姓名

性别

年龄

身份证号

单位或参保地

电话

就诊医院名称

电话

医院级别

病区(科室)

床号

住院号

入院诊断

出院诊断

身份证复印件粘贴处

经核对确认左边身份证件与住院患者一致，本次住院医疗费用___________元。

经治医生（或科主任）签名

     年     月   日

经治医院医保办（医务科）盖章

（压左边证件复印件）

签名：

          年   月    日

报销类型（由报销人员确认）：□异地安置   □转院转诊   □自行转院  □其他

 附：参保人员报销须提供以下相关材料：

1、基本材料：

(1)患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件；(2)住院医疗费用发票原件；(3)住院费用汇总明细清单；(4)疾病诊断证明书；(5)出院记录（即出院小结）；(6)长,短期医嘱；(7)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印；(8)患者本人及代办人身份证复印件;

2、外伤、异地就医等对象需另提供的材料：

(1)因病情需要转外就医的, 须提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》；（2）、未经转院住院治疗的人员须在住院之日起10日内到参保地的医保经办机构办理异地住院登记报备手续（可由所在单位或社会化管理机构或委托他人代办），提供住院病案97711a线路检测中心、入院记录及门急诊病历；（3）、外伤患者需提供书面的受伤情况说明、《外伤性疾病确认书》、《保证书》、入院记录及门急诊病历。